個人健康承諾

北京市應急管理局：

本人姓名          ，身份證號碼                   ，現申請                （作業類別）特種作業操作資格證。本人已自行前往本市社區或者縣級以上醫療機構體檢，體檢結果證明身體健康，肢體健全，無妨礙從事相應特種作業的器質性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷。本人對以上信息的真實性負責，如有隱瞞，相關責任全部由本人承擔。

特此承諾。

                   承諾人（簽字）：

                             年   月   日