個人健康承諾

2019-10-22 01:36:02 | |

個人健康承諾

 

北京市應急管理局:

本人姓名          ,身份證號碼                   ,現申請                (作業類別)特種作業操作資格證。本人已自行前往本市社區或者縣級以上醫療機構體檢,體檢結果證明身體健康,肢體健全,無妨礙從事相應特種作業的器質性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷。本人對以上信息的真實性負責,如有隱瞞,相關責任全部由本人承擔。

特此承諾。

 

 

                   承諾人(簽字):

                             年   月   日

 

 


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